Бланк "Акт обследования жилищно-бытовых условий обучающегося"

Данный бланк может использоваться классным руководителем или социальным педагогом для оформления документации
Скачать материал
Просмотр
содержимого документа

Акт    от ______________________

                            (число, месяц, год)

обследования  жилищно-бытовых условий обучающегося____________класса

_____________________________________________________________________________,

( Ф. И. О. , дата рождения)

 

проживающего по адресу __________________________________________________________________________________.

 

В результате посещения было установлено:

  1. Семья состоит из ________человек:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  1. Семья проживает в ______________________________________________________.

                                                                                                              (квартира, частный дом, барак, общежитие и т.п.)

Наличие благоустройств __________________________________________________________________________

                                                                                              (количество комнат, туалет, ванна, отопление, вода, свет, газ и т.п)

 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  1. Санитарное состояние в помещении проживания _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                      (беспорядок, относительный порядок, удовлетворительное состояние, чистота и порядок)

 

  1. Наличие у ребёнка отдельной комнаты или уголка для занятий _________________

         _________________________________________________________________________

                                                 ( имеет ли свою комнату, спальное и рабочее место или с кем-то разделяет)                        

              _________________________________________________________________________

 

  1.   Во время посещения ребёнок _____________________________________________

                                                                                                                        (чем занимался ребёнок)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  1. Материальное положение семьи, источники доходов __________________________

_______________________________________________________________________

                                       (  постоянная работа, случайные заработки, на содержании, пособия, алименты и т.п.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  1. Взаимоотношения между членами семьи ____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Классный руководитель __________________________________________________

 

 

Информация о публикации
Загружено: 19 марта
Просмотров: 603
Скачиваний: 9
Арнаут Ольга Ивановна
Классному руководителю, 4 класс, Разное